Kontaktformular Privatpraxis Radiologie am Zoo für offenes MRT und Großraum-CT (privat, Selbstzahler, Berufsgenossenschaft, Kasse auf Antrag) Ihr Wunsch-Termin gewünschtes Untersuchungsdatum * Uhrzeit: 15:00 Uhr15:30 Uhr16:00 Uhr16:30 Uhr17:00 Uhr17:30 Uhr Ihre Kontaktdaten Vorname, Nachname * Geburtsdatum * Straße, Hausnummer * PLZ * Ort * Ihre Telefonnummer * Ihre E-Mail-Adresse Ihre Krankenkasse Bitte geben Sie Ihre Krankenkasse an. * Privatversichert Berufsgenossenschaft Selbstzahler Welche Körperregion soll untersucht werden? Bitte geben Sie die Körperregion an, die untersucht werden soll Schädel obere Extremitäten untere Extremitäten Halswirbelsäule Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Thorax Abdomen Becken Gefäße anderes Welches Gerät soll zur Untersuchung verwendet werden? Bitte geben Sie das Gerät an, das zur Untersuchung verwendet werden soll Offenes MRTGroßraum-CT Weitere Angaben zu Ihrer Person Haben Sie einen Herzschrittmacher? Ja Nein Haben Sie Metall im Körper? Ja Nein Leiden Sie unter Platzangst? Ja Nein Wie viel wiegen Sie ca. (kg)? Senden
